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domingo 16 de diciembre de 2007
POLICLINICA DE NEUROCIENCIAS
Información al día sobre la actividad de consultas de neurociencias, neurodesarrollo y psicología evolutiva de la Clínica de Neuropediatría Vaquerizo Madrid SC
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ARTICULOS
EVALUACION DE LA TORPEZA MOTORA EN EL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD MEDIANTE LA ESCALA NEUROMOTORA DE GILLBERG
J. Vaquerizo-Madrid
INTRODUCCION
La trascendencia clínico-social del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se pone de manifiesto claramente en su misma prevalencia. Esta última ha sido estimada mediante la escala escolar de Conners en colegios públicos en hasta el 7,5% de los niños de 8 a 9 años (1), lo que se traduciría en una presión asistencial que varía desde el 20% de la actividad de nuestra policlínica hospitalaria al 36% en un consultorio neuropediátrico propio extrahospitalario (casuística personal no publicada).
La comorbilidad que rodea al TDAH, por su parte, es tan compleja además como el mismo síndrome (2). Los tics, entre los trastornos del movimiento (TMov), se manifiestan en aproximadamente el 11% de los casos como síntoma esencial de su cuadro clínico evolutivo (3), aunque pocos investigadores han reparado en una descripción detallada sobre el resto de conductas motoras observables en un niño hiperactivo. ¿Cómo disponer, entonces, de una definición y catalogación útiles, y por lo tanto de datos estadísticos más rigurosos, sobre el comportamiento motor de los niños TDAH? Sin duda es necesario plantearse una nueva perspectiva del desarrollo evolutivo de la conducta del que se ha denominado “niño difícil” y, dado que no hemos encontrado en la literatura médica ninguna clasificación específica para los TMov en el TDAH. Una clasificación práctica de los TMov para este trabajo podría separar además aquellos TMov “esenciales” al TDAH -como los derivados del déficit de autocontrol, la torpeza motora o los eventos motores del sueño- de los auténticos TMov “comórbidos” como las estereotipias y los tics.
En 1966, desde una perspectiva histórica del TDAH, Clements (4) define la “disfunción cerebral mínima” como un síndrome que afectaba a niños con una desviación en el desarrollo, inmadurez motora, trastornos de la conducta y del aprendizaje. Los “signos neurológicos leves o menores” observados durante la exploración no tendrían una correlación neurológica estructural definida sino más bien una traducción disfuncional evolutiva. Estaba describiendo entonces un grupo de niños, ahora bien definido por la escuela neuropsiquiátrica escandinava, que se caracterizan por manifestar déficit de atención (o TDAH combinado), trastorno en el desarrollo de la coordinación (DSM-IV), control motor y torpeza, y déficit de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se le conoce como trastorno DAMP, denominación propuesta por Gillberg y su grupo de investigación (5).
La torpeza motora (TM) –característica de ese síndrome-, o Trastorno en el desarrollo de la coordinación (TDC) según la denominación DSM-IV (6), puede definirse como el rendimiento inapropiado en coordinación motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual, lo que interfiere en el rendimiento académico y en las actividades cotidianas del niño. Puede manifestarse clínicamente en la coordinación motora, lo más común, expresada en la incapacidad para establecer secuencias motoras, en el déficit en la ejecución (ejercicio, coordinación o gesticulación) o en ambos. Pero también afecta al grafismo, ya sea por el propio TDC aislado o por una combinación del anterior y del déficit perceptivo-visual (7). Este autor añade entre los subtipos de la disgrafía, o escritura ilegible, a la disgrafía disléxica. El trastorno disperceptivo del habla, por su parte, también denominado dispraxia o torpeza motora del habla, define el déficit en la expresión de la palabra por una lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en los movimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismo movimiento, de la misma forma, y a un lenguaje disfluente y peculiar.
La exploración clínica en el niño TDAH debe ser, por tanto, minuciosa en la detección de los denominados signos neurológicos menores, auténticos marcadores semiológicos de la torpeza motora infantil. Para ello pueden emplearse las distintas escalas diseñadas. Para nuestro criterio la más sensible es el test diseñado por Gubbay (8), sin embargo técnicas mejor sistematizadas como la escala de evaluación neuromotora (5, 9, 10), el test de Folke Bernadotte para el examen motor (11) o el test simplificado pediátrico diseñado para el cribaje escolar (12) tienen un destacado valor según la mayoría de investigadores.
La prevalencia de la TM en la población general ha sido analizada en distintos estudios. La presencia de los signos clínicos mencionados de torpeza motora durante la exploración, ya sea disdiadococinesia o sincinesias y el resto de signos neurológicos menores, puede observarse en al menos el 5% de la población infantil. Hadders-Algra y Towen (13) analizaron escolares holandeses empleando una metodología diagnóstica distinta y, técnicamente, más minuciosa, observando que el porcentaje de niños torpes aumentaba al 15% cuando se exploraron signos denominados “leves” de torpeza. Los análisis epidemiológicos en general muestran resultados dispares, sin embargo ponen de manifiesto las diferencias en los resultados cuando se investigan edades distintas, objetivando que la prevalencia disminuye significativamente en el niño mayor, lo que demuestra la impronta madurativa que tiene en el desarrollo de la coordinación. Las sincinesias, efectivamente, que son movimientos no propositivos que aparecen de forma involuntaria como consecuencia de otro movimiento en otra parte del cuerpo, suelen desaparecer con la maduración del individuo sano como ha sido ya clásicamente referido.
Para profundizar en el binomio torpeza motora-TDAH y evaluar la sensibilidad de una prueba estandarizada nuestro grupo ha investigado la relación entre la hiperactividad y ciertos trastornos del movimiento en una consulta extrahospitalaria específica de hiperactividad y patología del aprendizaje. Para ser más apropiados terminológicamente deberíamos apuntar que se analizaron los comportamientos motores más que los trastornos del movimiento, al incluir la torpeza como rasgo distintivo “esencial” en muchos niños hipercinéticos. Para ello se analizó una muestra de 153 escolares (116 Niños/ 37 niñas) procedentes del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo con una media de edad de 10 años y 6 meses que estaban siendo controlados por TDAH y/o trastorno del aprendizaje (TEA). Todos los pacientes fueron detenidamente observados y encuestados, y todos fueron explorados según la Escala de evaluación neuromotora de Gillberg (EENG) (9,10) (Tabla I). Se registraron las estereotipias, el temblor, los tics y la torpeza motora y se analizó la correlación con los distintos subtipos del TDAH.
MATERIAL Y METODOS Y RESULTADOS
La muestra analizada aquí corresponde con 153 escolares procedentes de la Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo. La edad media de los pacientes fue de 10 años y 6 meses y la distribución por sexos de 116 niños y 37 niñas (Tabla II).
Todos los casos fueron entrevistados mediante la Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders (South-eastern Psychological Institute (SPI)) y todos fueron analizados mediante la Escala Escolar de Conners-r (14) y los Criterios del DSM-IV (6), de donde se obtuvieron los fenotipos TDAH y TEA. Tras la exploración neurológica convencional y la observación y anotación detalladas de cada una de las conductas motoras espontáneas, a todos los casos se les aplicó la EENG (uno de los autores –SLR- llevaba a cabo los items de la prueba y otro –JVM- puntuaba e interpretaba durante la misma los resultados) y los criterios DSM-IV para la cuantificación de la torpeza y la definición de los TDC respectivamente.
La EENG es un método de exploración sistematizado para evaluar la maduración de la coordinación. Ha sido definida por la escuela nórdica de neuropsicología y es de uso universal en esos países, además ha sido traducida al castellano (10). Está diseñada para aplicarse en escolares a partir de los 6-7 años de edad en la valoración de la TM, en el esquema general de exploración de niños con TDAH y trastornos del aprendizaje e incluso durante la valoración del desarrollo psicomotor. La prueba, que puede llevarse a cabo en unos pocos minutos, tiene 6 subtests puntuables que abarcan distintos items de motricidad amplia, coordinación y grafismo. Se hace, de manera secuenciada, saltar al niño sobre una sola pierna, mantenerse sobre un solo pie, caminar lateralmente (Test de Fog), realizar por imitación movimientos de marioneta con las manos, recortar un círculo de 10 cm. de diámetro dibujado sobre papel y elaborar algún trabajo gráfico con papel y lápiz. Algunos de los items se puntúan según el tiempo estimado previamente para su ejecución, en otros (donde más interviene la experiencia del investigador) se analiza la destreza y la aparición de signos neurológicos menores (discinesias, movimientos en espejo, asimetrías y disfluencia) (FIGURA 1). En la prueba de recortar un círculo se considera patológico sobrepasar más del 20% de la circuferencia o realizar el subtest en más de 2 minutos. La prueba sólo permite un intento para cada item y la EENG se considerará patológica al realizar mal el test en 2 ó más de las sub-pruebas. No existe una prueba sistematizada para el Subtest de la tarea gráfica mediante papel y lápiz.
El 24,06% de los niños de la muestra fueron diagnosticados del subtipo atencional de TDAH, el 10,4% el fenotipo hiperactivo-impulsivo para TDAH, el 51,16% fueron catalogados de TEA y el 47% el subtipo combinado del TDAH. Aproximadamente el 5% de los niños manifestaban algún tipo de estereotipia motora y el 2,15% temblor significativo. Los tics se presentaron en el 10,14% de los casos, y la torpeza motora era constatable –siempre aplicando los criterios de la EENG- en el 34,17%. Hubo una adecuada correlación entre la impresión clínica de torpeza estimada por los padres y educadores (caídas frecuentes, escasa habilidad para los deportes, lentitud en el desarrollo psicomotor), los signos de TM apuntados durante la observación detenida inicial en Clínica y la puntuación obtenida en la EENG. 28 (18,3%) casos no tuvieron diagnóstico definido en el momento de la recogida de los datos. En 7 casos el motivo de consulta TEA no se correlacionó con ningún fenotipo TDAH y en 6 el síntoma inicial TM tampoco obtuvo fenotipo TDAH. En ninguno de los 3 niños que manifestaron temblor en alguna de las visitas pudo demostrarse fenotipo cognitivo-conductual.
Se relacionó además la presencia de TM en cada uno de los subtipos TDAH y en los niños con TEA. En el 23,82% de los niños que fueron diagnosticados de trastorno de conducta se pudieron detectar signos de TM, y en un 29,74% de los escolares con el subtipo combinado de TDAH ocurría lo mismo. Esta especial comorbilidad aumentaba en aquellos niños con TEA (38,66%) y, de forma significativa, en aquellos con el subtipo atencional, en los que en el 43,75% de los casos la TM era patente (p = 0,031). Sólo en el 3% de los niños coincidían torpeza motora y tics. Cuando se correlacionó el fenotipo atencional con alguna forma de TEA se obtuvieron 21 escolares, de los que 10 (47,6%) manifestaban torpeza motora, un porcentaje ligeramente superior al obtenido en datos absolutos en niños con el fenotipo atencional TDAH.
DISCUSION
El TDAH y la torpeza motora tienen una relación muy estrecha como, por otro lado, demuestra la práctica clínica. Las investigaciones más interesantes vinculan al TDAH y al desarrollo de la coordinación motora a través de un lazo neuroevolutivo muy firme. Ese comportamiento motor observado en muchos niños con TDAH se entiende como una disfunción neurológica en toda regla. Aproximadamente el 50% de los niños con TDAH manifiesta signos de TDC como reflejaron sendos estudios realizados en escolares de Goteborg y Karlstad en suecia. (15, 16). En este sentido, como ha sido anteriormente referido, cuanto más minuciosa es la exploración de la motricidad fina-adaptativa y la coordinación más se observa cómo la relación entre signos exploratorios propios de TDC y TDAH se estrecha (17).
A la inversa, cuando se analizan niños con trastorno en el control motor y disfunción de la coordinación motora (15) se descubre en ellos una alta incidencia de TDAH, ya sea clínico o subclínico, cifra que alcanza también el 50%. Withmore y Bax (18), por su parte, observaron evolutivamente cómo más del 25% de aquellos niños que a los 5 años ya manifestaban signos de disfunción motora expresaron evolutivamente sintomatología de TDAH en alguna de sus categorías a lo largo de la infancia, lo que se interpretó como un predictor útil neurocognitivo de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (bajo amor propio) y desordenes conductuales.
Los déficits de integración perceptivo-motriz -CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4)- son trastornos del aprendizaje no verbal y corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se caracterizan por un déficit atencional, trastorno en la percepción viso-espacial, fallo en la maduración de la coordinación y dispraxia constructiva. La denominación DAMP, por su parte, es usado en los países nórdicos como un modelo de diagnóstico operacional para definir a la combinación del déficit de atención, trastorno en el control motor y trastorno perceptivo en niños sin retraso mental y sin parálisis cerebral. Tanto DAMP como TDAH se solapan en muchos aspectos. El DAMP sería un síndrome de disfunción neuroevolutiva, tal y como lo define Gillberg, con un alto grado de comorbilidad psiquiátrica.
Todos los niños que lo padecen reúnen criterios para TDAH o déficit de atención aislado, manifiestan una torpeza motora muy significativa fácilmente observada como expresión de desviación en el desarrollo psicomotor y un trastorno perceptivo viso-motor o visual-espacial. En definitiva, pueden incluirse entre los déficits de integración perceptivo-motriz. La denominación DAMP es usada además como un diagnóstico clínico útil en el manejo de un grupo de niños con problemas académicos y muestra una mayor sensibilidad hacia la problemática pedagógica subyacente en ciertas variantes del TDAH. Puede sustituir, por su más completa descripción clínica, al término más antiguo de “disfunción cerebral mínima” que parece llevar implícito un componente de déficit cognitivo.
Ciertos estudios poblacionales reflejan una prevalencia del 6% para TDAH y DAMP (15). Sin embargo otras publicaciones, como la que describe el análisis estadístico de 589 niños de 6 años de edad de Landgren et al (19), informan de una incidencia relativa de DAMP próxima al 5%, TDAH entre 2-4% y de retraso mental alrededor del 2%, lo que podría poner de manifiesto una penetración clínica nada despreciable en la infancia y, por otro lado, una presunción diagnóstica muy dependiente de la metodología empleada para la identificación de los problemas. Porcentajes similares (6% DAMP) han sido descritos por otros autores siguiendo la misma sistemática diagnóstica (20). Los autores, ante estos datos, proponen la necesidad, como ha sido demostrada en estudios experimentales y epidemiológicos, de un test de cribaje neuropsicológico al ingreso de los niños en la etapa escolar a los 6 años de edad que identifique a aquellos alumnos de riesgo de padecer este grupo de trastornos en el aprendizaje (19, 20). Rasmussen hace referencia a los modelos de cribaje diseñados para TDAH y el trastorno en el control motor (20). El sueco, elaborado por Gillberg (EENG), y el Danish Reference Programme for Children with DAMP. Landgren M et al (12) han diseñado, con ese propósito, un test simplificado pediátrico de cribaje para niños en etapa escolar entre 6-7 años de edad, con el objetivo de evaluar al niño a la entrada en esta etapa del aprendizaje. El esquema, una versión resumida de la EENG, incluye una entrevista estructurada con los padres, un test clínico observacional abreviado y un test de exploración de la torpeza motora abreviado (Mantenerse sobre un solo pie, Test de Fog, tarea gráfica de copia en papel y exploración de la Diadococinesia). Con este test resumido el pediatra sería capaz de identificar en el 80% de los casos los signos propios del DAMP al ingreso del niño en su etapa escolar.
Nuestro trabajo pone de manifiesto algunos datos interesantes. La muestra debe considerarse homogénea y reflejo de la realidad asistencial y social. Existe una relación 3 a 1 para varones/mujeres, lo que se aproxima a los datos epidemiológicos en escolares (1). La edad media analizada en esta muestra (10 años y 6 meses) nos parece apropiada para este estudio teniendo en cuenta cómo a esa edad han desaparecido ya en la mayoría de casos los signos neurológicos menores “madurativos” y los que puedan ponerse en evidencia tienen ya un carácter semiológico verdadero, sin falsos positivos. La distribución por patologías pone de manifiesto la mayor prevalencia del subtipo combinado sobre los demás y la incidencia de tics aparece con un porcentaje similar al referido por Buitelaar (3).
La presencia de torpeza motora depende de la sensibilidad de la metodología aplicada, de la edad del sujeto y de la experiencia del examinador. En nuestro caso obtenemos una incidencia del 34,17%, muy por encima de la estimada para la población general y más aproximada a la referida en estudios de preescolares y escolares con TDAH. La incidencia por patologías varía, no obstante, de manera significativa. Aunque afecta aproximadamente a 1/3 en cada uno de los fenotipos clínicos analizados aquí, es significativamente más prevalente en aquellos niños que padecían trastornos del aprendizaje (38,66%) y TDAH subtipo atencional (43,75%). La interpretación de estos resultados obliga a inferir que la TM, como signo semiológico objetivo, es un buen marcador neurobiológico del perfil más cognitivo de los TDAH. Existiría una buena correlación “desarrollo de la coordinación-desarrollo de las habilidades cognitivas”. Esta relación ha sido reflejada en distintos trabajos por varios autores como ya se ha comentado.
La torpeza motora, como decimos, ha sido bien analizada en la población general por distintos autores. Se han observado signos exploratorios de torpeza motora (disdiadococinesia, sincinesias,…) en el 5 al 15% de la población infantil (13), cifras muy por debajo de las observadas por nuestro estudio en la población hiperactiva. Sabemos además, por otros autores, que hasta el 50% de los niños previamente catalogados como torpes, en realidad manifiestan un TDAH clínico o subclínico (15). La torpeza puede emplearse, de esta manera, como un predictor útil neurocognitivo para detectar problemas sociales, de adaptación escolar, de disfunción emocional (autoestima) y conductual. La mitad aproximadamente de los niños con TDAH, según otros investigadores, tienen algún marcador de torpeza motora (15, 16).
Podemos por último concluir que la prueba estandarizada de Gillberg el al (9, 10) para medir el desarrollo de la coordinación y la torpeza motora (EENG) es un test práctico, rápido de ejecutar y útil para el análisis clínico de niños diagnosticados de TDAH. Lo consideramos una prueba sensible que incluye además una subprueba de notable interés para nosotros como es la tarea gráfica con papel y lápiz, sin duda un método extraordinario de obtener información del niño. La EENG es, además, una prueba imprescindible para el diagnóstico de ese subtipo TDAH definido en los últimos años por la escuela escandinava como trastorno DAMP.
Bibliografía
1. Vaquerizo Madrid J, Macías Pingarrón A, Márquez Armenteros AM. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
2. Artigas, J.: Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología Clínica, 2003; 36 (Supl 1): 68-78.
3. Buitelaar J, Treatment prioritisatin in face of comorbidities. En: ADHD. Management: Paying Attention to current evidence, (Comunicación personal). Porto, Portugal, 2003
4. Clements SD. Task force one: Minimal brain dysfunction in children. Washington, DC, US Public Health Service, 1966.
5. Gillberg, C. (2003): Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child, 88, 904-910.
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
7. Dewey D, Kaplan BJ, Crawford SG et al. Developmental coordination disorder: associated problems in attention, learning, and psychosocial adjustment. Hum Mov Sci. 2002; 21: 905-18
8. Gubbay SS. The clumsy child. A study of developmental apraxic and agnostic ataxia. Philadelphia: Saunders, 1975.
9. Gillberg C, Carlström G, Rasmussen P et al. Perceptual, motor and attentional déficits in seven-year-old Children. Neurological screening aspects. Acta Paediatr Scan, 1983; 72: 119-124.
10. Gillberg C, Kadesjö B: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno del desarrollo de la coordinación. En T. E. Brown: Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003. pp. 393-406
11. Kadesjö, B., Gillberg, C.: Developmental coordination disorders in Swedish 7-year-old children. J Am Acad Cilhd Adolesc Psychiatry, 1999; 38: 820-828.
12. Landgren, M, Kjellman, B., Gillberg, C.: Deficits in attention, motor control and perception (DAMP): a simplified school entry examination. Acta Pediatr, 2000; 89: 302-309.
13. Hadders-Algra M, Touwen BC. Minor neurological dysfunction is more closely related to learning difficulties than to behavioral problems. J Learn Disabil,1992; 25:649-57
14. Farré A, Narbona J: EDAH. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. TEA ed., Madrid; 1997.
15. Kadesjö B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-olds. Dev Med Child Neurol, 1998; 40: 796-804.
16. Gillberg C. Perceptual, motor and attentional deficits in Swedish primary school children. Some child psychiatric aspects. J Child Psychol Psychiatry, 1983; 24: 377-403.
17. Denckla M, Rudel R: Anomalies of motor development in hyperactive boys. Ann Neurol, 1978; 3: 231-233.
18. Withmore K, Bax M. Checking the health of school entrants. Arch Dis Child, 1990; 65: 320-326.
19. Landgren M, Pettersson R, Kjellman B et al. ADHD, DAMP and other neurodevelopmental/neuropsychiatric disorders in six-year-old children. Epidemiology and comorbidity. Dev Med Child Neurol, 1996; 38: 891-906.
20. Larsson JO, Aurelius G, Nordberg L et al. Screening for minimal brain dysfunction (MBD/DAMP) at six years of age: results of motor test in relation to perinatal conditions, development and family situation. Acta Paediatr.1995;84:30-6
21. Rasmussen NH. Attention deficit disorder, hyperkinetic disorder and DAMP in children. Diagnosis and differential diagnosis. Ugeskr Laeger. 2002;164:4636-9
TABLA I
ESCALA DE EVALUACION NEUROMOTORA DE GILLBERG PARA LA VALORACION DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION
Criterios:
A pasar la escala a partir de los 6-7 años en la valoración de la torpeza, TDA-H, trastornos del aprendizaje, etc. y en la valoración del Desarrollo psicomotor.
A. Rendimiento inadecuado para la edad. Sólo un intento en cada item. Se considera patológico realizar mal el test en 2 ó más de las pruebas.
B. Items de cribaje neuroevolutivo:
1. Saltar 20 veces sobre una misma pierna
Izquierda
Derecha
(Anormalidad: a)>12 segundos b) 2 ó más interrupciones)
Aguantarse sobre una pierna
Derecha
Izquierda
(Anormalidad: < 10 seg. Sobre una pierna)
Test de Fog: Andar lateralmente durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos).
Anormalidad:
Flexiona los codos >60 grados
Encoge los hombros
Movimientos asociados de labios o lengua (sincinesias/mov. En espejo)
Asimetría significativa
Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia). Anormalidades:
10 prono-supinaciones o menos por cada lado
Disfluencia significativa
Movimientos laterales del codo de 15 cm. o más
Recortar un círculo de 10 cm. de diámetro en una hoja de papel. Anormalidades:
Más del 20% de la circuferencia sobrepasada el recortar
Más del 20% de material sobrante fuera del círculo de papel
Duración superior a 2 min.
Tarea gráfica mediante papel y lápiz
J. Vaquerizo-Madrid
INTRODUCCION
La trascendencia clínico-social del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se pone de manifiesto claramente en su misma prevalencia. Esta última ha sido estimada mediante la escala escolar de Conners en colegios públicos en hasta el 7,5% de los niños de 8 a 9 años (1), lo que se traduciría en una presión asistencial que varía desde el 20% de la actividad de nuestra policlínica hospitalaria al 36% en un consultorio neuropediátrico propio extrahospitalario (casuística personal no publicada).
La comorbilidad que rodea al TDAH, por su parte, es tan compleja además como el mismo síndrome (2). Los tics, entre los trastornos del movimiento (TMov), se manifiestan en aproximadamente el 11% de los casos como síntoma esencial de su cuadro clínico evolutivo (3), aunque pocos investigadores han reparado en una descripción detallada sobre el resto de conductas motoras observables en un niño hiperactivo. ¿Cómo disponer, entonces, de una definición y catalogación útiles, y por lo tanto de datos estadísticos más rigurosos, sobre el comportamiento motor de los niños TDAH? Sin duda es necesario plantearse una nueva perspectiva del desarrollo evolutivo de la conducta del que se ha denominado “niño difícil” y, dado que no hemos encontrado en la literatura médica ninguna clasificación específica para los TMov en el TDAH. Una clasificación práctica de los TMov para este trabajo podría separar además aquellos TMov “esenciales” al TDAH -como los derivados del déficit de autocontrol, la torpeza motora o los eventos motores del sueño- de los auténticos TMov “comórbidos” como las estereotipias y los tics.
En 1966, desde una perspectiva histórica del TDAH, Clements (4) define la “disfunción cerebral mínima” como un síndrome que afectaba a niños con una desviación en el desarrollo, inmadurez motora, trastornos de la conducta y del aprendizaje. Los “signos neurológicos leves o menores” observados durante la exploración no tendrían una correlación neurológica estructural definida sino más bien una traducción disfuncional evolutiva. Estaba describiendo entonces un grupo de niños, ahora bien definido por la escuela neuropsiquiátrica escandinava, que se caracterizan por manifestar déficit de atención (o TDAH combinado), trastorno en el desarrollo de la coordinación (DSM-IV), control motor y torpeza, y déficit de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se le conoce como trastorno DAMP, denominación propuesta por Gillberg y su grupo de investigación (5).
La torpeza motora (TM) –característica de ese síndrome-, o Trastorno en el desarrollo de la coordinación (TDC) según la denominación DSM-IV (6), puede definirse como el rendimiento inapropiado en coordinación motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual, lo que interfiere en el rendimiento académico y en las actividades cotidianas del niño. Puede manifestarse clínicamente en la coordinación motora, lo más común, expresada en la incapacidad para establecer secuencias motoras, en el déficit en la ejecución (ejercicio, coordinación o gesticulación) o en ambos. Pero también afecta al grafismo, ya sea por el propio TDC aislado o por una combinación del anterior y del déficit perceptivo-visual (7). Este autor añade entre los subtipos de la disgrafía, o escritura ilegible, a la disgrafía disléxica. El trastorno disperceptivo del habla, por su parte, también denominado dispraxia o torpeza motora del habla, define el déficit en la expresión de la palabra por una lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en los movimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismo movimiento, de la misma forma, y a un lenguaje disfluente y peculiar.
La exploración clínica en el niño TDAH debe ser, por tanto, minuciosa en la detección de los denominados signos neurológicos menores, auténticos marcadores semiológicos de la torpeza motora infantil. Para ello pueden emplearse las distintas escalas diseñadas. Para nuestro criterio la más sensible es el test diseñado por Gubbay (8), sin embargo técnicas mejor sistematizadas como la escala de evaluación neuromotora (5, 9, 10), el test de Folke Bernadotte para el examen motor (11) o el test simplificado pediátrico diseñado para el cribaje escolar (12) tienen un destacado valor según la mayoría de investigadores.
La prevalencia de la TM en la población general ha sido analizada en distintos estudios. La presencia de los signos clínicos mencionados de torpeza motora durante la exploración, ya sea disdiadococinesia o sincinesias y el resto de signos neurológicos menores, puede observarse en al menos el 5% de la población infantil. Hadders-Algra y Towen (13) analizaron escolares holandeses empleando una metodología diagnóstica distinta y, técnicamente, más minuciosa, observando que el porcentaje de niños torpes aumentaba al 15% cuando se exploraron signos denominados “leves” de torpeza. Los análisis epidemiológicos en general muestran resultados dispares, sin embargo ponen de manifiesto las diferencias en los resultados cuando se investigan edades distintas, objetivando que la prevalencia disminuye significativamente en el niño mayor, lo que demuestra la impronta madurativa que tiene en el desarrollo de la coordinación. Las sincinesias, efectivamente, que son movimientos no propositivos que aparecen de forma involuntaria como consecuencia de otro movimiento en otra parte del cuerpo, suelen desaparecer con la maduración del individuo sano como ha sido ya clásicamente referido.
Para profundizar en el binomio torpeza motora-TDAH y evaluar la sensibilidad de una prueba estandarizada nuestro grupo ha investigado la relación entre la hiperactividad y ciertos trastornos del movimiento en una consulta extrahospitalaria específica de hiperactividad y patología del aprendizaje. Para ser más apropiados terminológicamente deberíamos apuntar que se analizaron los comportamientos motores más que los trastornos del movimiento, al incluir la torpeza como rasgo distintivo “esencial” en muchos niños hipercinéticos. Para ello se analizó una muestra de 153 escolares (116 Niños/ 37 niñas) procedentes del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo con una media de edad de 10 años y 6 meses que estaban siendo controlados por TDAH y/o trastorno del aprendizaje (TEA). Todos los pacientes fueron detenidamente observados y encuestados, y todos fueron explorados según la Escala de evaluación neuromotora de Gillberg (EENG) (9,10) (Tabla I). Se registraron las estereotipias, el temblor, los tics y la torpeza motora y se analizó la correlación con los distintos subtipos del TDAH.
MATERIAL Y METODOS Y RESULTADOS
La muestra analizada aquí corresponde con 153 escolares procedentes de la Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo. La edad media de los pacientes fue de 10 años y 6 meses y la distribución por sexos de 116 niños y 37 niñas (Tabla II).
Todos los casos fueron entrevistados mediante la Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders (South-eastern Psychological Institute (SPI)) y todos fueron analizados mediante la Escala Escolar de Conners-r (14) y los Criterios del DSM-IV (6), de donde se obtuvieron los fenotipos TDAH y TEA. Tras la exploración neurológica convencional y la observación y anotación detalladas de cada una de las conductas motoras espontáneas, a todos los casos se les aplicó la EENG (uno de los autores –SLR- llevaba a cabo los items de la prueba y otro –JVM- puntuaba e interpretaba durante la misma los resultados) y los criterios DSM-IV para la cuantificación de la torpeza y la definición de los TDC respectivamente.
La EENG es un método de exploración sistematizado para evaluar la maduración de la coordinación. Ha sido definida por la escuela nórdica de neuropsicología y es de uso universal en esos países, además ha sido traducida al castellano (10). Está diseñada para aplicarse en escolares a partir de los 6-7 años de edad en la valoración de la TM, en el esquema general de exploración de niños con TDAH y trastornos del aprendizaje e incluso durante la valoración del desarrollo psicomotor. La prueba, que puede llevarse a cabo en unos pocos minutos, tiene 6 subtests puntuables que abarcan distintos items de motricidad amplia, coordinación y grafismo. Se hace, de manera secuenciada, saltar al niño sobre una sola pierna, mantenerse sobre un solo pie, caminar lateralmente (Test de Fog), realizar por imitación movimientos de marioneta con las manos, recortar un círculo de 10 cm. de diámetro dibujado sobre papel y elaborar algún trabajo gráfico con papel y lápiz. Algunos de los items se puntúan según el tiempo estimado previamente para su ejecución, en otros (donde más interviene la experiencia del investigador) se analiza la destreza y la aparición de signos neurológicos menores (discinesias, movimientos en espejo, asimetrías y disfluencia) (FIGURA 1). En la prueba de recortar un círculo se considera patológico sobrepasar más del 20% de la circuferencia o realizar el subtest en más de 2 minutos. La prueba sólo permite un intento para cada item y la EENG se considerará patológica al realizar mal el test en 2 ó más de las sub-pruebas. No existe una prueba sistematizada para el Subtest de la tarea gráfica mediante papel y lápiz.
El 24,06% de los niños de la muestra fueron diagnosticados del subtipo atencional de TDAH, el 10,4% el fenotipo hiperactivo-impulsivo para TDAH, el 51,16% fueron catalogados de TEA y el 47% el subtipo combinado del TDAH. Aproximadamente el 5% de los niños manifestaban algún tipo de estereotipia motora y el 2,15% temblor significativo. Los tics se presentaron en el 10,14% de los casos, y la torpeza motora era constatable –siempre aplicando los criterios de la EENG- en el 34,17%. Hubo una adecuada correlación entre la impresión clínica de torpeza estimada por los padres y educadores (caídas frecuentes, escasa habilidad para los deportes, lentitud en el desarrollo psicomotor), los signos de TM apuntados durante la observación detenida inicial en Clínica y la puntuación obtenida en la EENG. 28 (18,3%) casos no tuvieron diagnóstico definido en el momento de la recogida de los datos. En 7 casos el motivo de consulta TEA no se correlacionó con ningún fenotipo TDAH y en 6 el síntoma inicial TM tampoco obtuvo fenotipo TDAH. En ninguno de los 3 niños que manifestaron temblor en alguna de las visitas pudo demostrarse fenotipo cognitivo-conductual.
Se relacionó además la presencia de TM en cada uno de los subtipos TDAH y en los niños con TEA. En el 23,82% de los niños que fueron diagnosticados de trastorno de conducta se pudieron detectar signos de TM, y en un 29,74% de los escolares con el subtipo combinado de TDAH ocurría lo mismo. Esta especial comorbilidad aumentaba en aquellos niños con TEA (38,66%) y, de forma significativa, en aquellos con el subtipo atencional, en los que en el 43,75% de los casos la TM era patente (p = 0,031). Sólo en el 3% de los niños coincidían torpeza motora y tics. Cuando se correlacionó el fenotipo atencional con alguna forma de TEA se obtuvieron 21 escolares, de los que 10 (47,6%) manifestaban torpeza motora, un porcentaje ligeramente superior al obtenido en datos absolutos en niños con el fenotipo atencional TDAH.
DISCUSION
El TDAH y la torpeza motora tienen una relación muy estrecha como, por otro lado, demuestra la práctica clínica. Las investigaciones más interesantes vinculan al TDAH y al desarrollo de la coordinación motora a través de un lazo neuroevolutivo muy firme. Ese comportamiento motor observado en muchos niños con TDAH se entiende como una disfunción neurológica en toda regla. Aproximadamente el 50% de los niños con TDAH manifiesta signos de TDC como reflejaron sendos estudios realizados en escolares de Goteborg y Karlstad en suecia. (15, 16). En este sentido, como ha sido anteriormente referido, cuanto más minuciosa es la exploración de la motricidad fina-adaptativa y la coordinación más se observa cómo la relación entre signos exploratorios propios de TDC y TDAH se estrecha (17).
A la inversa, cuando se analizan niños con trastorno en el control motor y disfunción de la coordinación motora (15) se descubre en ellos una alta incidencia de TDAH, ya sea clínico o subclínico, cifra que alcanza también el 50%. Withmore y Bax (18), por su parte, observaron evolutivamente cómo más del 25% de aquellos niños que a los 5 años ya manifestaban signos de disfunción motora expresaron evolutivamente sintomatología de TDAH en alguna de sus categorías a lo largo de la infancia, lo que se interpretó como un predictor útil neurocognitivo de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (bajo amor propio) y desordenes conductuales.
Los déficits de integración perceptivo-motriz -CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4)- son trastornos del aprendizaje no verbal y corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se caracterizan por un déficit atencional, trastorno en la percepción viso-espacial, fallo en la maduración de la coordinación y dispraxia constructiva. La denominación DAMP, por su parte, es usado en los países nórdicos como un modelo de diagnóstico operacional para definir a la combinación del déficit de atención, trastorno en el control motor y trastorno perceptivo en niños sin retraso mental y sin parálisis cerebral. Tanto DAMP como TDAH se solapan en muchos aspectos. El DAMP sería un síndrome de disfunción neuroevolutiva, tal y como lo define Gillberg, con un alto grado de comorbilidad psiquiátrica.
Todos los niños que lo padecen reúnen criterios para TDAH o déficit de atención aislado, manifiestan una torpeza motora muy significativa fácilmente observada como expresión de desviación en el desarrollo psicomotor y un trastorno perceptivo viso-motor o visual-espacial. En definitiva, pueden incluirse entre los déficits de integración perceptivo-motriz. La denominación DAMP es usada además como un diagnóstico clínico útil en el manejo de un grupo de niños con problemas académicos y muestra una mayor sensibilidad hacia la problemática pedagógica subyacente en ciertas variantes del TDAH. Puede sustituir, por su más completa descripción clínica, al término más antiguo de “disfunción cerebral mínima” que parece llevar implícito un componente de déficit cognitivo.
Ciertos estudios poblacionales reflejan una prevalencia del 6% para TDAH y DAMP (15). Sin embargo otras publicaciones, como la que describe el análisis estadístico de 589 niños de 6 años de edad de Landgren et al (19), informan de una incidencia relativa de DAMP próxima al 5%, TDAH entre 2-4% y de retraso mental alrededor del 2%, lo que podría poner de manifiesto una penetración clínica nada despreciable en la infancia y, por otro lado, una presunción diagnóstica muy dependiente de la metodología empleada para la identificación de los problemas. Porcentajes similares (6% DAMP) han sido descritos por otros autores siguiendo la misma sistemática diagnóstica (20). Los autores, ante estos datos, proponen la necesidad, como ha sido demostrada en estudios experimentales y epidemiológicos, de un test de cribaje neuropsicológico al ingreso de los niños en la etapa escolar a los 6 años de edad que identifique a aquellos alumnos de riesgo de padecer este grupo de trastornos en el aprendizaje (19, 20). Rasmussen hace referencia a los modelos de cribaje diseñados para TDAH y el trastorno en el control motor (20). El sueco, elaborado por Gillberg (EENG), y el Danish Reference Programme for Children with DAMP. Landgren M et al (12) han diseñado, con ese propósito, un test simplificado pediátrico de cribaje para niños en etapa escolar entre 6-7 años de edad, con el objetivo de evaluar al niño a la entrada en esta etapa del aprendizaje. El esquema, una versión resumida de la EENG, incluye una entrevista estructurada con los padres, un test clínico observacional abreviado y un test de exploración de la torpeza motora abreviado (Mantenerse sobre un solo pie, Test de Fog, tarea gráfica de copia en papel y exploración de la Diadococinesia). Con este test resumido el pediatra sería capaz de identificar en el 80% de los casos los signos propios del DAMP al ingreso del niño en su etapa escolar.
Nuestro trabajo pone de manifiesto algunos datos interesantes. La muestra debe considerarse homogénea y reflejo de la realidad asistencial y social. Existe una relación 3 a 1 para varones/mujeres, lo que se aproxima a los datos epidemiológicos en escolares (1). La edad media analizada en esta muestra (10 años y 6 meses) nos parece apropiada para este estudio teniendo en cuenta cómo a esa edad han desaparecido ya en la mayoría de casos los signos neurológicos menores “madurativos” y los que puedan ponerse en evidencia tienen ya un carácter semiológico verdadero, sin falsos positivos. La distribución por patologías pone de manifiesto la mayor prevalencia del subtipo combinado sobre los demás y la incidencia de tics aparece con un porcentaje similar al referido por Buitelaar (3).
La presencia de torpeza motora depende de la sensibilidad de la metodología aplicada, de la edad del sujeto y de la experiencia del examinador. En nuestro caso obtenemos una incidencia del 34,17%, muy por encima de la estimada para la población general y más aproximada a la referida en estudios de preescolares y escolares con TDAH. La incidencia por patologías varía, no obstante, de manera significativa. Aunque afecta aproximadamente a 1/3 en cada uno de los fenotipos clínicos analizados aquí, es significativamente más prevalente en aquellos niños que padecían trastornos del aprendizaje (38,66%) y TDAH subtipo atencional (43,75%). La interpretación de estos resultados obliga a inferir que la TM, como signo semiológico objetivo, es un buen marcador neurobiológico del perfil más cognitivo de los TDAH. Existiría una buena correlación “desarrollo de la coordinación-desarrollo de las habilidades cognitivas”. Esta relación ha sido reflejada en distintos trabajos por varios autores como ya se ha comentado.
La torpeza motora, como decimos, ha sido bien analizada en la población general por distintos autores. Se han observado signos exploratorios de torpeza motora (disdiadococinesia, sincinesias,…) en el 5 al 15% de la población infantil (13), cifras muy por debajo de las observadas por nuestro estudio en la población hiperactiva. Sabemos además, por otros autores, que hasta el 50% de los niños previamente catalogados como torpes, en realidad manifiestan un TDAH clínico o subclínico (15). La torpeza puede emplearse, de esta manera, como un predictor útil neurocognitivo para detectar problemas sociales, de adaptación escolar, de disfunción emocional (autoestima) y conductual. La mitad aproximadamente de los niños con TDAH, según otros investigadores, tienen algún marcador de torpeza motora (15, 16).
Podemos por último concluir que la prueba estandarizada de Gillberg el al (9, 10) para medir el desarrollo de la coordinación y la torpeza motora (EENG) es un test práctico, rápido de ejecutar y útil para el análisis clínico de niños diagnosticados de TDAH. Lo consideramos una prueba sensible que incluye además una subprueba de notable interés para nosotros como es la tarea gráfica con papel y lápiz, sin duda un método extraordinario de obtener información del niño. La EENG es, además, una prueba imprescindible para el diagnóstico de ese subtipo TDAH definido en los últimos años por la escuela escandinava como trastorno DAMP.
Bibliografía
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TABLA I
ESCALA DE EVALUACION NEUROMOTORA DE GILLBERG PARA LA VALORACION DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION
Criterios:
A pasar la escala a partir de los 6-7 años en la valoración de la torpeza, TDA-H, trastornos del aprendizaje, etc. y en la valoración del Desarrollo psicomotor.
A. Rendimiento inadecuado para la edad. Sólo un intento en cada item. Se considera patológico realizar mal el test en 2 ó más de las pruebas.
B. Items de cribaje neuroevolutivo:
1. Saltar 20 veces sobre una misma pierna
Izquierda
Derecha
(Anormalidad: a)>12 segundos b) 2 ó más interrupciones)
Aguantarse sobre una pierna
Derecha
Izquierda
(Anormalidad: < 10 seg. Sobre una pierna)
Test de Fog: Andar lateralmente durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos).
Anormalidad:
Flexiona los codos >60 grados
Encoge los hombros
Movimientos asociados de labios o lengua (sincinesias/mov. En espejo)
Asimetría significativa
Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia). Anormalidades:
10 prono-supinaciones o menos por cada lado
Disfluencia significativa
Movimientos laterales del codo de 15 cm. o más
Recortar un círculo de 10 cm. de diámetro en una hoja de papel. Anormalidades:
Más del 20% de la circuferencia sobrepasada el recortar
Más del 20% de material sobrante fuera del círculo de papel
Duración superior a 2 min.
Tarea gráfica mediante papel y lápiz